（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：该患者因在无明显诱因的情况下出现反复胸闷、乏力1月余前来就诊，通过血清心肌标志物、心电图等检查确诊为病毒性心肌炎。临床通过环磷腺苷葡胺、曲美他嗪改善心肌代谢对症处理，患者胸闷、乏力症状缓解，预后较好，现嘱患者门诊不适随访。

【基本信息】女、63岁

【疾病类型】病毒性心肌炎

【就诊医院】北京大学人民医院

【就诊时间】2021年03月

【治疗方案】环磷腺苷葡胺、曲美他嗪改善心肌代谢对症处理

【治疗周期】住院治疗10天，不适随访

【治疗效果】一般情况可，胸闷、乏力好转，无其他特殊不适，复查血清心肌标志物检查未见异常

一、初次面诊

第一次见到患者是在晴朗的上午，患者是被女儿用轮椅推进来的，当时我还在想这个患者看来情况较为严重啊！询问后得知该患者在1月前无明显诱因下出现胸闷不适，并伴有乏力，通常在劳累后症状会加重，疼痛位于心前区，无明显他处放射，伴气急、乏力，偶感右胸部疼痛，休息后可逐渐缓解。在此期间未服用药物治疗，近期症状呈进行性加重，故来我院门诊就诊。患者一般检查尚可，口唇不绀，心前区无隆起，无抬起性心尖搏动，心浊音界未及扩大，查心肌酶谱偏高，为求进一步诊治由门诊拟"病毒性心肌炎"予以收住我科。

二、治疗经过

患者入院就进一步完善相关检查，体温36.5℃，，BP117/81mmHg，神清，精神欠振。全皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。口唇不绀，心前区无隆起，无抬起性心尖搏动，心浊音界未及扩大，心率65次/分，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区无明显病理性杂音，未及心包摩擦音。辅检心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1069.7 U/L↑、乳酸脱激酶（LDH ）256.00 U/L↑、谷草转氨酶（AST）37.70 U/L↑，其他检查未见明显异常，诊断为病毒性心肌炎，予以环磷腺苷葡胺、曲美他嗪改善心肌代谢对症处理。

三、治疗效果

患者自入院治疗后，胸闷、乏力症状在逐渐改善，精神状态尚可。治疗10天后患者一般情况可，无胸闷、乏力不适，无胸痛，无呼吸困难，精神可，口唇不绀。心浊音界未及扩大，心率66次/分，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区无明显病理性杂音。患者病情平稳，要求出院，故予停补液，办理出院手续，嘱继续休息，按时服药，门诊随访，不适随诊。

四、注意事项

在治疗过程中嘱患者避风寒，预防感染，保持情志舒畅，规律作息，家属陪护。出院后患者要注意休息，尽量避免重体力劳动，并定期复查，可遵医嘱复查心电图、心肌酶等指标。规律服用药物，监测症状变化，出现胸闷、乏力等不适症状时要及时到医院就诊，避免延误病情。

日常还需注意均衡饮食，保持充足的营养摄入，限制高糖、高盐、高脂肪食物的摄入；要调整自身情绪，避免情绪紧张、激动，并且要适度的进行体育锻炼，增强自身体质，提高机体抵抗力。

五、个人感悟

病毒性心肌炎主要是由病毒感染引起，常见的是柯萨奇病毒、人疱疹病毒，也可因机体免疫力下降或免疫功能低下引起。该病例中患者年龄较大，考虑是机体免疫力低下引起，同时患者病程时间较长，心肌受损，虽然经治疗可好转，但不排除症状加重、出现爆发性心肌炎、突发恶性心律失常、重度心衰、休克等可能。建议出现不适症状时，要及时到医院就诊，避免延误病情。