概述

简介：

左心衰竭是指由心脏的左心室结构或功能异常导致的一组复杂的临床综合征。左心衰竭分为急性左心衰竭和慢性左心衰竭。

就诊科室：

心血管内科、急诊科

临床症状：

慢性左心衰竭为呼吸困难，急性肺水肿，咳嗽、咳痰、咯血。急性左心衰竭突发严重呼吸困难，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。

治疗原则：

去除诱因，治疗原发病，降低左心充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量，延缓其长期预后及降低死亡率。

流行病学：

2003年我国调查报告结果显示成人心衰患病率为0.9%，根据我国2019年中国心力衰竭蓝皮书报告，退算心力衰竭患者高达650万～875万。心衰患者随着年龄的增长而增加，70岁以上人群心衰患病率大于10%。

严重性：

本病可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调，严重者可导致死亡。

是否医保：

门诊及住院治疗者，均可以医保报销。

重要提醒：

急性左心衰竭是心脏急症，应分秒必争抢救治疗。

病因

病因：

几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可以引起心力衰竭。

1、原发性心肌损害：

（1）心肌缺血和/或心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一；

（2）各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见；

（3）糖尿病心肌病，继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病，心肌淀粉样变性等也可诱发心力衰竭。

2、心脏负荷过重：

（1）压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量。持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降；

（2）容量负荷过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，慢性贫血、甲状腺功能亢进症等伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，心脏的容量负荷也会增加。如容量负荷持续增加，直至超过一定限度，心肌结构和功能会发生改变，出现失代偿表现。

症状

典型症状：

急性左心衰竭常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克，突然出现严重的呼吸困难，慢性左心衰竭表现为程度不同的呼吸困难，咳嗽、咳痰和咯血。

早期症状：

急性左心衰竭早期症状不典型，患者呼吸短促，有时表现为焦虑不安。体检可见皮肤苍白湿冷、心率增快。慢性左心衰竭最早出现的症状是劳力性呼吸困难。

中期症状：

急性左心衰竭有呼吸困难，但无泡沫痰。端坐呼吸、皮肤苍白，常有发绀。部分患者可见颈静脉怒张，肺部可闻及哮鸣音，有时伴有细湿啰音。有频繁咳嗽、极度呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等症状。双肺满布大中水泡音伴哮鸣音。慢性左心衰竭出现夜间阵发性呼吸困难，阵咳，咯泡沫样痰，可伴有哮鸣音。

晚期症状：

急性左心衰竭出现血压下降、脉搏细速、皮肤苍白、发绀加重、冷汗淋漓、意识模糊。呼吸与心律严重紊乱，濒于死亡。慢性左心衰竭出现心源性哮喘，咳嗽、咳痰和咯血，出现急性肺水肿。

并发症：

当患者治疗不及时或疗效不佳时，心衰逐渐加重，最终可导致全身血液循环异常、外周组织器官血供不足，进而导致全身各处器官的损伤和坏死，如肾功能损害、衰竭、肺淤血、四肢水肿等。

诊断

诊断依据：

根据病史和典型症状和体征结合辅助检查结果做出左心衰竭的诊断，并不困难。

1、症状：突发严重呼吸困难，呼吸频率可达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水肿早期，由于交感神经激活致血管收缩，血压可一过性升高；但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。

2、体征：听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，心动过速，可闻及舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

相关检查：

1、心电图检查：心电图最为常用，除了心率外，可以诊断心衰患者是否合并有心律失常，因为心衰患者常伴有期前收缩、房颤等心律失常；心电图还可以判断患者是否合并有心肌梗死、心肌肥厚、心包积液等情况心电图也会有异常发现。

2、胸部X线检查：心影大小和形态可以为心脏病的病因诊断提供参考，心脏扩大的程度和动态改变也可以间接反映心脏的功能状态。左心衰竭时存在肺淤血，通过胸片会呈现出不同程度的改变，可出现肺门血管影增强，上肺纹理增多与下肺纹理密度相仿。此外，还可见胸腔有无积液和叶间隙增厚等情况。

3、超声心动图检查：超声心动图是一项无损伤的检查，可以评价心脏内腔大小、室壁厚薄及运动有无异常、心瓣膜结构以及心脏泵血功能，是诊断心力衰竭最主要的检查。左心室射血分数反应心脏收缩功能，正常情况下左室射血分数>50%，左室射血分数≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

4、血脑钠肽：临床上常用BNP及NT-proBNP，其水平有助于心力衰竭的诊断，当未经治疗者BNP水平正常时，可基本排除心衰的诊断。

鉴别：

1、支气管哮喘：心源性哮喘与支气管哮喘均有突然发病、咳嗽、呼吸困难、哮喘等症状，两者处理原则有很大的区别。支气管哮喘为气道阻力反应性增高的可逆性阻塞性肺部疾病，患者常有长期反复哮喘史或过敏史。青年人多见。支气管哮喘咳嗽常无痰或为黏稠白痰，合并感染时咳黄痰，常有肺气肿体征，除非合并肺炎或肺不张，一般无湿性啰音，心脏检查常正常。肺功能检查有气道阻力增大，血嗜酸细胞增多。

2、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：本病有呼吸困难、发绀、肺部湿性啰音、哮鸣音等表现，易与急性左心衰混淆。ARDS一般无肺病史，能直接或间接引起急性肺损伤的疾病过程均可引起该综合征。常见的疾病有肺部外伤、溺水、休克、细菌或病毒性肺炎等。常在原发病基础上发病，或损伤后24～48h发病，呼吸困难严重但较少迫使端坐呼吸，低氧血症呈进行性加重，普通氧治疗无效或效果差。虽有哮喘伴肺部湿啰音，心脏检查无奔马律及心脏扩大和心脏器质性杂音等。

治疗

治疗方针：

慢性左心衰竭治疗目的是减缓或阻止心衰的发生，缓解临床心衰患者的症状，延缓其长期预后及降低死亡率。急性左心衰竭的治疗是去除诱因，治疗原发病，降低左心充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量。

日常护理：

1、轻度左心衰竭者，可适当卧床休息，嘱患者尽量减少体力活动；重度左心衰竭者，绝对卧床休息，多取半卧位，严重者可将双腿下垂以此来缓解静脉血液回流，减少肺淤血和心脏的负担。长期卧床者，有可能出现压疮、骨质疏松、肺栓塞、下肢深静脉血栓、下肢废用性肌萎缩、胃肠蠕动变慢等现象，因此要定时翻身，加强皮肤护理。

2、保证充足的睡眠，避免熬夜；调节心情，避免情绪波动过大；戒烟、戒酒。

急症治疗：

急性左心衰竭或慢性左心衰竭急性加重时，患者可出现急性肺水肿、休克、晕厥甚至心脏骤停，可威胁患者生命。此时，医生会优先控制患者症状，尽可能保护患者重要器官功能，改善预后。

急性左心衰竭：（1）立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔15min轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。（2）吸氧：立即高流量鼻管给氧，10～20ml/s纯氧鼻管吸入，对病情特别严重者应给予面罩用麻醉机加压给氧。若动脉氧分压不能维持60mmHg，宜加用正压呼吸。（3）迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。（4）心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。

原发病治疗：

待急性症状缓解后，对所有可能导致心脏受损的常见病因进行治疗，如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等。如高血压者采用降压措施，快速异位心律失常要纠正心律失常；二尖瓣狭窄者施行紧急二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术。

药物治疗：

1、慢性左心衰竭：

（1）利尿剂：可选用氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸钠、氨苯喋啶、螺内酯等交替使用。用时注意毒性反应及副作用，如低钠血症、低氯血症、低钾血症等。应用利尿剂应关注尿量变化。

（2）血管扩张剂：常用硝酸异山梨醇酯、硝酸甘油、肼屈嗪口服。静脉常用酚妥拉明或硝普钠。用药过程中注意血压变化。

（3）洋地黄制剂：用药过程中，应密切观察病情，注意心律、心率、绌脉、尿量，有无毒性反应(如呕吐、黄视、频发早搏、二联律及心动过缓等)。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂：常用卡托普利或依拉普利。

（5）心衰伴心率增快或快速性心律失常者，选用抗心律失常药物控制室率，有助于改善心功能。

2、急性左心衰竭：

（1）镇静：主要应用吗啡，应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。

（2）支气管解痉剂：一般应用氨茶碱，此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。

（3）利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。

（4）血管扩张剂：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。

（5）正性肌力药物：正性肌力药物适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺（阿拉明），以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。

（6）

肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。

手术治疗：

1、手术方式：心脏移植。

2、适应症：终末期心力衰竭，经系统的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈。如果不进行心脏移植，预测寿命达到1年的可能性小于50%。

3、禁忌症：

（1）患有不可逆的严重的肝脏、肾脏或肺部疾病以及难以控制的高血压者。

（2）严重糖尿病伴有终末器官损伤者，如糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变。

（3）严重外周血管/中枢血管疾病，不能介入手术治疗的外周血管疾病。

（4）肺动脉高压或肺循环阻力增高者。

（5）5年内有活动性或近期发现的实体器官、血液系统恶性肿瘤者。

（6）病理性肥胖或恶液质者。

（7）年龄>72岁者。

（8）6个月内有药物、烟草或者酒精滥用史者。

4、术前注意事项：

（1）积极药物治疗；绝对卧床休息，应用强心、利尿、扩血管药物及少量激素，控制心力衰竭，纠正电解质紊乱，改善营养状况，待病情好转，就应及时手术。

（2）密切观察病情，用药后心功能未能改善，或发现肝、肾、肺等重要脏器功能损害，如不手术将导致进一步恶化者，应视病人的具体情况，改做急症手术。

（3）在有限的时间内，进行必要的检查，包括冠脉造影，主要脏器功能检查。

（4）体外循环应增加胶体预充液，选用膜式氧合器。并根据病情采用超滤脱水与应用搏动泵等措施，以减少术后并发症。

5、术后注意事项：

心脏移植术后早期需在ICU监护治疗，当患者苏醒后需转入特殊病房进行康复护理。住院时间和术后护理时间取决于患者的一般状况、移植心脏功能，以及患者的自我护理能力。

治疗周期：

慢性左心衰竭是慢性病，需长期吃药治疗。急性左心衰竭是心脏急症，应分秒必争抢救治疗，后期治疗周期需根据抢救治疗结果而定。

预后情况：

左心衰竭是一种进展性疾病，是心血管疾病发展的不良后果。其死亡率高，预后不良，早发现早治疗左心衰竭的基础心脏疾病，对延缓疾病发展、提高患者生活质量、降低心衰死亡率有积极意义。

治愈性：

一般情况下，左心衰竭不能治愈。

根治性：

一般情况下，左心衰竭不能根治，有复发的可能。

饮食

饮食建议：

1、患者进食高热量、高蛋白、易消化的食物，如鸡蛋、酸奶、肉类等，以促进心肌细胞恢复。

2、少量多餐，以免加重心脏负担。

3、饮食要以清淡为主。

4、患者应限制钠盐和水分的摄入，但要注意维持水、电解质和酸碱平衡，特别是血钾的调节。

饮食禁忌：

1、少吃油腻过重的食物。

2、少吃狗肉、羊肉等温补食物。

3、少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的发物。

4、少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。

5、忌食过酸、过辣、过咸、烟酒等刺激物。

预防

预防：

1、有冠心病、心肌炎、心脏瓣膜病等心血管疾病时，需及早进行治疗。

2、养成健康的生活方式，如长期适当运动、清淡饮食、不熬夜。

3、日常注意舒解压力，避免情绪大起大落。